¿Puedo solicitar una Audiencia imparcial del estado?

Si usted, como Miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan de salud, tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal. Puede nombrar a alguien para que lo represente escribiendo una carta al plan de salud dándoles el nombre de la persona que usted quiere que lo represente. Un proveedor puede ser su representante. Si quiere cuestionar una decisión tomada por su plan de salud, usted o su representante tiene que pedir la audiencia imparcial estatal dentro de los 120 días de la fecha de la carta de decisión del plan de salud. Si no pide la audiencia imparcial del estado dentro de los 120 días, puede perder su derecho a una audiencia imparcial.

Para solicitar una audiencia imparcial estatal, usted o su representante debe enviar una carta al plan de salud al

Community Health Choice Texas, Inc.
Medical Appeals Department-Medical Affairs
2636 South Loop West, Suite 125 Houston, TX 77054
Teléfono: 713.295.2294 o al número gratuito 1.888.760.2600
Fax: 713.295.7033

O llame al número gratuito 1.888.760.2600.

Si solicita una audiencia imparcial estatal dentro de los 10 días después de recibir el aviso de audiencia del plan de salud, tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya negado, al menos hasta que se tome la decisión final de la audiencia. Si no solicita una audiencia imparcial del estado dentro de los 10 días a partir del momento en que recibe el aviso de la audiencia, se suspenderá el servicio que el plan de salud negó.

Si solicita una audiencia imparcial estatal, recibirá un paquete de información que le permitirá saber la fecha, hora y lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales estatales se llevan a cabo por teléfono. En ese momento, usted o su representante pueden decir por qué necesita el servicio que le negó el plan de salud. La HHSC le dará una decisión final dentro de los 90 días a partir de la fecha en que solicitó la audiencia.

¿Puedo pedir una Audiencia imparcial estatal de emergencia?

Si cree que esperar para una Audiencia imparcial del estado pondrá en peligro grave su vida o su salud, o su capacidad para lograr, mantener o recuperar la función máxima, usted o su representante pueden solicitar una Audiencia imparcial del estado de emergencia escribiendo o llamando a Community Health Choice. Para calificar para una Audiencia imparcial estatal de emergencia a través de HHSC, primero debe completar el proceso interno de apelaciones de Community Health Choice.

Si usted, como Miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan de salud, tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial. Puede nombrar a alguien para que lo represente escribiendo una carta al plan de salud diciéndoles el nombre de la persona que usted quiere que lo represente Un doctor u otro proveedor médico puede ser su representante. Si desea cuestionar una decisión tomada por Community Health Choice, tiene la opción de solicitar solo una revisión de audiencia imparcial del estado a más tardar 120 días después de que Community Health Choice envíe por correo el aviso de decisión de la apelación. Si no solicita una audiencia imparcial dentro de los 120 días, puede perder su derecho a una audiencia imparcial.

Para solicitar una Audiencia imparcial, usted o su representante debe enviar una carta al plan de salud a:

Community Health Choice Texas, Inc.
Medical Affairs-Medical Appeals Department
2636 South Loop West, Suite 125
Houston, TX 77054
Teléfono: 713.295.2294 o número gratuito 1.888.760.2600
Fax: 713.295.7033

Puede enviar por correo su apelación de salud del comportamiento a la dirección que se indica a continuación:

Community Health Choice Texas, Inc.
Attention: Medical Affairs-BH Appeals
P.O. Box 1411
Houston, TX 77230
713.295.2294 o al número gratuito 1.888.760.2600 or TTY 7-1-1
Fax: 713.576.0394/Attention: BH Appeals Coordinator

Si solicita una audiencia imparcial, recibirá del representante estatal un paquete de información que le permitirá saber la fecha, hora y lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se llevan a cabo por teléfono. En ese momento, usted o su representante puede decir por qué necesita el servicio que le negó el plan de salud.

Información sobre una revisión médica externa

¿Puede un miembro pedir una revisión médica externa? Si un Miembro, como Miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión de la apelación interna del plan de salud, el Miembro tiene derecho a solicitar una Revisión médica externa. Una Revisión médica externa es un paso adicional opcional que el Miembro puede tomar para que se revise el caso de forma gratuita antes de la audiencia imparcial estatal. El Miembro puede nombrar a alguien para que lo represente escribiendo una carta al plan de salud dándole a Community Health Choice el nombre de la persona que el Miembro desea que lo represente. Un proveedor puede ser el representante del Miembro. El Miembro o el representante del Miembro debe solicitar la revisión médica externa dentro de los 120 días posteriores a la fecha en que el plan de salud envía la carta con la decisión de la apelación interna. Si el Miembro no solicita la Revisión médica externa dentro de los 120 días, el Miembro puede perder su derecho a una Revisión médica externa.

Para pedir una revisión médica externa, el Miembro o el representante del Miembro debe:

• Completar el “Formulario de solicitud de Revisión médica externa y audiencia justa estatal” que se proporciona como un archivo adjunto a la carta de Aviso para los Miembros sobre la decisión de apelación interna de MCO y debe enviarlo por correo o por fax a la dirección o número de fax que se encuentra en la parte superior del formulario;
• Llamar a Community Health Choice al 713.295.2294 o al número gratuito 1.888.760.2600;
• Enviar un correo electrónico a Community Health Choice a [email protected] o;
• Ir en persona a una oficina local de HHSC.

Si el miembro pide una Revisión médica externa dentro de 10 días desde el momento en que el Miembro recibe la decisión de la apelación del plan de salud, el Miembro tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya negado, al menos hasta la decisión final de la audiencia imparcial estatal. Se haya tomado. Si el Miembro no pide una Revisión médica externa dentro de 10 días desde el momento en que el Miembro recibe la decisión de la apelación del plan de salud, se suspenderá el servicio que el plan de salud negó.

El Miembro puede retirar la solicitud del Miembro para una Revisión médica externa antes de que se asigne a una organización de revisión independiente o mientras la organización de revisión independiente está examinando la solicitud de Revisión médica externa del Miembro. Una Organización de revisión independiente es una organización de terceros contratada por HHSC que realiza una Revisión médica externa durante los procesos de apelación de los Miembros relacionados con determinaciones adversas de beneficios basadas en la necesidad funcional o médica. No se puede retirar una revisión médica externa si una organización de revisión independiente ya completó la revisión y tomó una decisión.

Una vez que se recibe la decisión de la Revisión médica externa, el Miembro tiene derecho a retirar la solicitud de Audiencia imparcial estatal. Si el Miembro continúa con la Audiencia imparcial estatal, el Miembro también puede solicitar que la Organización de revisión independiente esté presente en la Audiencia imparcial estatal.

El Miembro puede hacer ambas solicitudes comunicándose con Community Health Choice al:

Community Health Choice Texas, Inc.
Medical Appeals Department-Medical Affairs
2636 South Loop West, Suite 125
Houston, TX 77054

Teléfono: 713.295.2294 o al número gratuito 1.888.760.2600
Fax: 713.295.7033

o el equipo de admisión de HHSC en [email protected].

¿Puedo solicitar una Revisión médica externa de emergencia?

Si cree que esperar para una Revisión médica externa estándar pondrá en peligro grave su vida o su salud, o su capacidad para lograr, mantener o recuperar su función máxima, usted, sus padres o su representante legalmente autorizado pueden solicitar una revisión médica externa de emergencia y audiencia imparcial estatal de emergencia escribiendo o llamando a Community Health Choice. Para calificar para una revisión médica externa de emergencia y una audiencia imparcial estatal de emergencia a través de HHSC, primero debe completar el proceso de apelaciones internas de Community Health Choice.

LA LÍNEA DE ESCALAMIENTO DEL MDCP/DBMD

¿Qué es la línea de escalamiento del MDCP/DBMD?

La línea de escalamiento del MDCP/DBMD ayuda a las personas con Medicaid que reciben beneficios del Programa para Niños Médicamente Dependientes (MDCP) o del Programa para Personas Sordociegas con Discapacidades Múltiples (DBMD).

La línea de escalamiento le ayuda a resolver problemas relacionados con el programa de atención médica administrada STAR Kids. Esa ayuda puede consistir en darle respuesta a las dudas que pueda tener sobre las audiencias imparciales estatales y sobre la continuación de los servicios mientras se lleva a cabo la apelación.

¿Cuándo puedo llamar a la línea de escalamiento?

Llámenos si ha tratado de obtener ayuda y no ha recibido el tipo de ayuda que necesitaba. Si no sabe a quién recurrir, puede llamarnos al 1.844.999.9543 y nosotros nos encargaremos de ponerlo en contacto con el personal adecuado.

¿Es esta la misma oficina que la Oficina del Ombudsman de HHS?

No. La línea de escalamiento del MDCP/DBMD forma parte del programa Medicaid. El Ombudsman le ofrece una revisión independiente de sus inquietudes. Para obtener ayuda del Ombudsman comuníquese al 1.866.566.8989, o visite el sitio de internet hhs.texas.gov/managed-care-help. La línea de escalamiento del MDCP/DBMD está dirigida a individuos y familias que reciben beneficios del programa MDCP o DBMD.

¿Quiénes pueden llamar a la línea de ayuda?

Usted, su representante autorizado o su representante legal.

¿Puedo llamar a cualquier hora?

La línea de escalamiento está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Si llama después de este horario, deje un mensaje y uno de nuestros empleados de guardia capacitado se comunicará con usted.