Una derivación es una consulta para hacer una evaluación y/o tratamiento que solicita un médico a otro médico para un paciente. Community Health Choice no pagará el costo de la atención hospitalaria o el equipo médico si no es una emergencia al menos que su proveedor de atención primaria le dé una derivación.

• Cuidados de emergencia
• Atención obstétrica/ginecológica
• Texas Health Steps
• Chequeos médicos y dentales
• Servicios de planificación familiar
• Servicios de salud conductual (mental) o tratamiento de drogas y alcohol.

Apelación
Una solicitud para que su organización de atención administrada revise una denegación o una queja nuevamente.

Queja
Una queja que usted le comunica a su aseguradora o plan de salud.

Copago
Un monto fijo (por ejemplo, $15) que paga por un servicio de atención médica cubierto, generalmente lo paga cuando recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de servicio de atención médica cubierto.

Equipo médico duradero (DME por sus siglas en inglés)
Equipos y suministros ordenados por un proveedor de atención médica para uso diario o extendido. La cobertura para el DME puede incluir equipos de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o tiras de análisis de sangre para diabéticos.

Condición médica de emergencia

Una enfermedad, lesión, síntoma o afección tan grave que una persona razonable buscaría atención de inmediato para evitar daños.

Transporte médico debido a emergencia
Servicios de ambulancia terrestre o aérea para una afección médica de emergencia.

Atención en sala de emergencias

servicios de emergencia que recibe en una sala de emergencias.

Servicios de emergencia

evaluación de una condición médica y tratamiento para evitar que esta empeore.

Servicios excluidos

servicios de atención médica que su plan o seguro médico no paga o no cubre.

Reclamo

una queja que presenta ante su plan o aseguradora de salud.

Dispositivos y servicios de habilitación

servicios de atención médica como terapia física u ocupacional que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar las habilidades y el desempeño para la vida cotidiana.

Seguro médico

contrato mediante el cual su aseguradora de salud debe pagar los gastos correspondientes a los servicios cubiertos de atención médica a cambio de una prima.

Atención médica a domicilio

servicios de atención médica que una persona recibe en su casa.

Servicios de cuidados paliativos

servicios para brindar comodidad y apoyo a las personas que transitan las últimas etapas de una enfermedad terminal y sus familias.

Hospitalización

atención brindada en un hospital que requiere la internación y, generalmente, que el paciente se quede a dormir.

Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios

atención brindada en un hospital que frecuentemente no requiere que el paciente se quede a dormir.

Necesario en términos médicos

insumos o servicios de atención médica que resultan necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o dolencia, o sus síntomas, y que cumplen con los estándares de medicina aceptados.

Red

centros, proveedores y suministradores que ha contratado su plan o aseguradora para prestar servicios de atención médica.

Proveedor no participante

un proveedor que no tiene un contrato con su plan o aseguradora de salud para prestarle servicios cubiertos. Podría ser más difícil obtener un formulario de autorización de su plan o aseguradora de salud para obtener servicios de parte de un proveedor no participante, en lugar de uno participante. En casos limitados, por ejemplo, cuando no hay otros proveedores disponibles, su aseguradora de salud puede suscribir un contrato para pagar a un proveedor no participante.

Proveedor participante

un proveedor que tiene un contrato con su plan o aseguradora para prestarle servicios cubiertos.

Servicios médicos

servicios de atención médica que proporciona o coordina un médico con matrícula (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor en medicina osteopática).

Plan

un beneficio, como Medicaid, para pagar sus servicios de atención médica.

Autorización previa

decisión que toma su plan o aseguradora de salud antes de que usted reciba los servicios que indica que un servicio de atención médica, un plan de tratamiento, un medicamento recetado o un equipo médico duradero es necesario en términos médicos. En ocasiones también se la llama aprobación o certificación previas. La autorización previa no es una promesa que indica que su plan o seguro médico cubrirá el costo.

Prima

suma que debe pagar por su plan o seguro médico.

Cobertura de medicamentos recetados

plan o seguro médico que ayuda a pagar los medicamentos recetados y de otro tipo.

Medicamentos recetados

medicamentos que, por ley, requieren receta para su venta.

Médico de atención primaria

un médico (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor de medicina osteopática) que proporciona o coordina directamente una categoría de servicios de atención médica para un paciente.

Proveedor de atención primaria

un médico (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor de medicina osteopática) enfermero profesional, especialista en enfermería clínica o asistente médico, según lo permite la ley estadual, que brinda o coordina una categoría de servicios de atención médica de un paciente, o lo ayuda a acceder a ellos.

Proveedor

un médico (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor de medicina osteopática), profesional de atención médica o centro de atención médica con matrícula, certificación o acreditación según lo requiere la ley estadual.

Dispositivos y servicios de rehabilitación

servicios de atención médica como terapia física u ocupacional que ayudan a una persona a mantener, recuperar o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida cotidiana que se han perdido o afectado debido a la enfermedad, lesión o discapacidad de una persona.

Atención de enfermería especializada

servicios prestados por enfermeros matriculados en su propia casa o en un hogar de ancianos.

Especialista

médico que se centra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes con el fin de diagnosticar, manejar, prevenir o tratar determinados tipos de síntomas y condiciones.

Atención de urgencia

atención recibida frente a una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable pida ayuda de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención en la sala de emergencias.

¿Qué son las directivas anticipadas?

Las instrucciones anticipadas son documentos legales que le permiten decir de antemano si aceptará o rechazará un tratamiento médico si se enferma demasiado al punto che no puede hablar por sí mismo. Estos documentos pueden ayudar a su familia a decidir qué hacer por usted y alivia el estrés de tomar la decisión por usted. También ayuda al médico a atenderlo según sus deseos.

¿Cómo obtengo una directiva anticipada?

Pídale a su médico el (los) formulario (s) para instrucciones anticipadas. Miembros de CHIP/STAR, si necesita más información llame a Servicios para Miembros a nuestro número gratuito de al 1.888.760.2600.

¿Cómo puedo pedir una segunda opinión?

Llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros si desea una segunda opinión. Puede obtener una segunda opinión de un proveedor en la red o de un proveedor fuera de la red si un proveedor de la red no está disponible. Puede solicitar una segunda opinión si:

1. Recibió un diagnóstico o instrucciones de su proveedor que no cree que son correctas o completas
2. Su proveedor dice que necesita cirugía
3. Ha hecho lo que le pidió el médico, pero no está mejorando

Cuando va a su visita, dígale al médico que está allí para obtener una segunda opinión.