En general, los Miembros de Community Health Choice deben tener acceso a los beneficios de los médicos o proveedores participantes. Community Health Choice no tiene ninguna obligación de emitir pagos a médicos o proveedores no participantes. Sin embargo, hay algunas circunstancias en las que CHC autorizará los servicios y/o emitirá el pago a médicos o proveedores no participantes (es decir, servicios de emergencia, incluyendo el transporte de emergencia y la atención dirigida por el plan), lo que significa que la remisión de un médico o proveedor participante de un Miembro está fuera de la red de Community.

El pago de las reclamaciones por atención dirigida por el plan requiere autorización previa. Community Health Choice ha creado un pago de compensación usual y habitual por servicios de emergencia o servicios asociados con la atención dirigida por el plan a médicos o proveedores no participantes. El pago puede variar según el programa de beneficios y el condado en el que el Miembro recibe servicios. Community Health Choice ha creado un pago de compensación usual y habitual (U & C por sus siglas en inglés) por servicios de emergencia o servicios asociados con la atención dirigida por el plan a proveedores o médicos no participantes. Community Health Choice revisa anualmente su tarifa usual y habitual. La tarifa se basa en las normas y prácticas aceptadas por la industria relacionadas con los servicios proporcionados y refleja tarifas de mercado justas y precisas. Los proveedores no participantes no deben facturar el saldo a los Miembros de Community Health Plan, ya que la aceptación del cheque/pago de la tarifa usual y habitual se considera el pago total.

Una persona inscrita que recibe servicios de un proveedor fuera del área de servicio de Community Health Choice puede presentar un reclamo para que se considere el reembolso a más tardar 95 días después de la fecha del servicio. Los reclamos y/o los datos de encuentros deben enviarse en el Formulario de reclamo médico  Marketplace Medical Claim Form a la dirección designada en la tarjeta de identificación del Miembro y debe incluir:

• El nombre del Miembro
• Número de identificación del Miembro
• Servicios que recibió
• Fecha de servicio
• Nombre del proveedor y número de NPI
• Código(s) de diagnóstico
• Comprobante del pago

Un afiliado que recibe atención de emergencia fuera de los Estados Unidos debe proporcionar lo siguiente:

• Comprobante del pago al proveedor extranjero por los servicios prestados
• Información médica completa o registros
• Comprobante del viaje al país extranjero, como boletos de avión o sellos de pasaporte
• El programa de tarifas del proveedor extranjero si el proveedor utiliza una agencia de facturación

Los formularios de reclamo completos deben enviarse por correo a:

Community Health Choice, Inc.
Atención: Claims Department
P.O. Box 301424
Houston, TX 77230

Las solicitudes de reconsideración de reclamos deben presentarse dentro de los 180 días a partir de la fecha de determinación adversa inicial.

Debe pagar su prima antes de la fecha de vencimiento programada. Si no lo hace, su cobertura podría ser cancelada. Para la mayoría de los planes de atención médica individuales, si no paga la prima a tiempo, recibe un período de gracia. Un período de gracia es un período de tiempo en el que su plan no terminará, aunque no haya pagado su prima. Cualquier reclamo presentado por usted durante ese período de gracia quedará pendiente. Cuando un reclamo está pendiente, significa que no se hará ningún pago al proveedor hasta que su prima atrasada se pague por completo. Si no paga su prima morosa al final del período de gracia, su cobertura será cancelada.

Para los Miembros que reciben Créditos fiscales anticipados para sus primas (APTC), Community proporcionará un período de gracia de 3 meses consecutivos. Community pagará todos los reclamos correspondientes por los servicios prestados durante el primer mes del período de gracia. Los reclamos presentados en el segundo y tercer mes del período de gracia de un suscriptor quedarán pendientes y se recuperarán del proveedor en caso de que el suscriptor finalice por falta de pago. Community notifica a HHS sobre dicha falta de pago y a los proveedores sobre la posibilidad de reclamos denegados cuando el suscriptor se encuentra en el segundo y tercer mes del período de gracia. Community notificará a los proveedores dentro del primer mes del período de gracia y durante los meses dos y tres. Si un Miembro paga la prima total pendiente antes de que finalice el período de gracia de 3 meses, pagaremos todas los reclamos por servicios cubiertos que se presenten correctamente durante el segundo y tercer mes del período de gracia. Para Miembros que no reciben APTC, el período de gracia es de un mes. Si la parte del pago de la prima correspondiente al suscriptor no se recibe antes de fin de mes, la cobertura se cancelará retroactivamente a la fecha de pago.

Las denegaciones retroactivas ocurren cuando los reclamos se pagan durante el período de gracia de un Miembro y el Miembro no paga su prima dentro del plazo requerido para continuar con la cobertura. En caso de que esto ocurra, Community Health Choice cancelará la cobertura a partir del último día del período de prima por el cual se pagó la prima después de que expire el período de gracia. El Miembro puede ser responsable del costo de los servicios recibidos durante el período de gracia.

Todas las inscripciones estarán sujetas al período de gracia y la política y los procedimientos de finalización a través de los protocolos del sistema según lo indique Community Health Choice. Para evitar denegaciones retroactivas, un Miembro debe garantizar el pago oportuno de sus primas.

Recuperación de pagos en exceso

Si cree que pagó en exceso por su prima y desea solicitar un reembolso, hágalo llamando al número gratuito 1.855.315.5386 o al 713.295.6704 local, de lunes a viernes (excepto en feriados aprobados por el estado) de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. 5:00 p. m.

También puede enviar su solicitud por correo a:

Community Health Choice
Atención: Member Services
2636 South Loop West, Suite 125
Houston, TX 77054

o envié un correo electrónico a [email protected].

Algunos servicios o suministros requieren autorización o revisión previas al servicio antes de que pueda recibirlos. Esto significa que se lleva a cabo una revisión de la necesidad médica para garantizar que los servicios médicamente necesarios sean el nivel de servicio más apropiado para el Miembro que considera el daño potencial. Además, para garantizar que se sepa que los servicios son efectivos, con base en evidencia científica, estándares profesionales y opiniones de expertos, para mejorar los resultados de salud. Su proveedor debe obtener nuestra autorización previa para estos servicios. Si su proveedor no obtiene una autorización previa antes de brindar los servicios, podría tener que pagar la cantidad de cargos.

Para servicios que requieran autorización previa, dentro de los 3 días hábiles siguientes a su recepción.

• Para el tratamiento posterior a la estabilización de la condición que pone en peligro la vida, dentro de una hora de recibir la solicitud.
• Para las solicitudes retrospectivas, dentro de los 30 días naturales siguientes a recibir la solicitud.

El no obtener autorización previa puede resultar en el rechazo o denegación de beneficios.

Nota: En situaciones de emergencia atenuantes, los beneficios no se reducirán por incumplimiento de los requisitos de autorización previa. Sin embargo, su proveedor debe comunicarse con nosotros lo antes posible después de que se haya producido la situación emergente.

Medicamentos cubiertos por el plan de salud Community Health Choice

Para verificar las medicinas que cubre su plan, consulte el formulario correspondiente que se encuentra en: Marketplace Formulary. 

Solicitud de excepción de medicinas

A veces, nuestros Miembros pueden necesitar acceso a medicinas que no están incluidas en el formulario (lista de medicinas). Las solicitudes de medicinas fuera del formulario las revisa inicialmente Community Health Choice a través del proceso de revisión de excepción del formulario. El Miembro o proveedor puede darnos la solicitud enviando el Formulario de solicitud de excepción a la cobertura a:

Navitus Health Solutions
PO BOX 999
Appleton, WI 54912-0999
Fax: 1.855.668.8551

Formulario de solicitud de excepción

En apoyo a su solicitud, su médico u otro prescriptor debe darnos una explicación para las razones clínicas de la solicitud de excepción.

Para la revisión de excepción estándar de solicitudes médicas, el plazo de revisión es de 72 horas a partir de la fecha en que recibimos la solicitud. Para las solicitudes de revisión de excepción aceleradas, el plazo de revisión es de 24 horas a partir de la fecha en que recibimos la solicitud.

Si denegamos su solicitud, puede solicitar una apelación interna a través de Community Health Choice (y si es necesario, una revisión externa subsiguiente por un revisor externo imparcial o una Organización de revisión independiente) como se describe en los documentos de su política.

Después de que Community Health Choice recibe y procesa un reclamo, se envía por correo al Miembro una declaración detallada que explica qué tratamientos y/o servicios médicos se pagaron o denegaron (una Explicación de beneficios). Un EOB incluye el tipo de servicio brindado, el monto facturado, monto del descuento, monto cubierto, copago, coseguro, monto del deducible, monto pagado por la compañía de seguros de salud y cualquier saldo que el Miembro sea responsable de pagar al proveedor. El EOB también incluye el monto máximo de desembolso directo del Miembro en lo que va del año. Nota: un EOB no es una factura por servicios.

Cuando un afiliado está cubierto por varios planes de salud, el proceso de coordinación de beneficios permite que dos o más planes de salud trabajen juntos y determinen el orden de los beneficios (es decir, quién paga primero), así como cuánto debe cada plan. Los pagos combinados de todos los planes no pueden exceder más que los gastos cubiertos por el plan de salud. Esto define el procedimiento de coordinación de beneficios. La coordinación de beneficios ayuda a evitar la duplicación de pagos y reduce los costos generales para un afiliado.

Community Health Choice es el pagador de último recurso cuando hay otro seguro vigente. Cuando no se identifique otra información de seguro primario, Community Health Plan pagará todos los servicios médicos cubiertos. Tras la notificación de que existe otro seguro primario, Community Health Plan empleará todas las medidas razonables para buscar la recuperación de los beneficios pagados como primario.

Si cree que le han facturado de forma incorrecta

Si cree que le han facturado incorrectamente, puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas (TDI) al 1.800.252.3439 o los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) al 1.800.985.3059.

Visite este sitio web para obtener más información sobre sus derechos según la ley federal.

Visite este sitio web http://www.tdi.texas.gov/consumer/cpmmediation.html para obtener más información sobre sus derechos según la ley de Texas.