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Una remisión es una consulta para hacer una evaluación y/o tratamiento que solicita un médico a otro médico para un paciente. Community Health Choice no pagará el costo de la atención hospitalaria o el equipo médico si no es una emergencia a menos que su proveedor de atención primaria le dé una remisión.
Atención aguda
Atención preventiva, atención primaria y otra atención médica proporcionada bajo la dirección de un proveedor para una afección que tiene una duración relativamente corta.
Opción de agencia (AO por sus siglas en inglés)
Una opción de prestación de servicios bajo la cual el proveedor es responsable de administrar las actividades diarias del asistente y todos los detalles comerciales.
Apelación
Una solicitud para que su organización de atención administrada revise una denegación o una queja nuevamente.
Opción Community First Choice (CFC por sus siglas en inglés)
Servicios de asistencia personal; servicios de habilitación centrados en la adquisición, el mantenimiento y la mejora de habilidades; servicios de respuesta a emergencias; y gestión de apoyo proporcionado en un entorno comunitario para Miembros elegibles de Medicaid en el programa STAR PLUS Home and Community Based Services que han recibido una determinación institucional de Nivel de Atención (LOC).
Servicios de asistencia y apoyo para la vida comunitaria (CLASS por sus siglas en inglés)
Una exención no capitalizada de 1915(c) que proporciona servicios basados en el hogar y la comunidad a personas con discapacidades intelectuales o del desarrollo.
Queja
Una queja que usted le comunica a su aseguradora o plan de salud.
Copago
Un monto fijo (por ejemplo, $15) que paga por un servicio de atención médica cubierto, generalmente lo paga cuando recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de servicio de atención médica cubierto.
Empleador de servicios dirigidos al consumidor
Un miembro o representante legalmente autorizado (LAR), padre o tutor designado por el tribunal que elige participar en la opción CDS y, por lo tanto, es responsable de contratar y retener a los proveedores de servicios para prestar los servicios del programa.
Opción de servicios dirigidos al consumidor (CDS por sus siglas en inglés)
Una opción de prestación de servicios en la que un miembro o LAR emplea y retiene proveedores de servicios y dirige la prestación de servicios elegibles del programa STAR+PLUS de Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS). Un miembro que participe en la opción CDS debe utilizar una agencia de servicios de administración financiera (FMSA) elegida por el miembro o LAR para proporcionar servicios de administración financiera.
Equipo médico duradero (DME por sus siglas en inglés)
Equipos y suministros ordenados por un proveedor de atención médica para uso diario o extendido. La cobertura para el DME puede incluir equipos de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o tiras de análisis de sangre para diabéticos.
Condición médica de emergencia
Una enfermedad, lesión, síntoma o afección tan grave que una persona razonable buscaría atención de inmediato para evitar daños.
Transporte médico debido a emergencia
Servicios de ambulancia terrestre o aérea para una afección médica de emergencia.
Atención en sala de emergencias
Servicios de emergencia que recibe en una sala de emergencias.
Servicios de emergencia
Evaluación de una condición médica y tratamiento para evitar que esta empeore.
Servicios excluidos
Servicios de atención médica que su plan o seguro médico no paga o no cubre.
Reclamo
Una queja que presenta ante su plan o aseguradora de salud.
Dispositivos y servicios de habilitación
Servicios de atención médica como terapia física u ocupacional que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar las habilidades y el desempeño para la vida cotidiana.
Seguro médico
Contrato mediante el cual su aseguradora de salud debe pagar los gastos correspondientes a los servicios cubiertos de atención médica a cambio de una prima.
Servicios basados en el hogar y la comunidad (HCS por sus siglas en inglés)
Una exención no capitalizada de 1915(c) que proporciona servicios basados en el hogar y la comunidad a personas con discapacidades intelectuales o del desarrollo como alternativas rentables a la atención institucional.
Atención médica a domicilio
Servicios de atención médica que una persona recibe en su casa.
Servicios de cuidados paliativos
Servicios para brindar comodidad y apoyo a las personas que transitan las últimas etapas de una enfermedad terminal y sus familias.
Hospitalización
Atención brindada en un hospital que requiere la internación y, generalmente, que el paciente se quede a dormir.
Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios
Atención brindada en un hospital que frecuentemente no requiere que el paciente se quede a dormir.
Plan de servicio individual (ISP por sus siglas en inglés)
Un plan individualizado y centrado en la persona en el que un miembro inscrito en el programa STAR+PLUS HCBS operado por la MCO, con asistencia según sea necesario, identifica y documenta sus preferencias, fortalezas y necesidades de salud y bienestar para desarrollar objetivos a corto plazo y pasos de acción para garantizar que los resultados personales se logren dentro del entorno más integrado mediante el uso de apoyos y servicios identificados. El ISP está respaldado por los resultados de la evaluación específica del programa del miembro y debe cumplir con los requisitos de 42 CFR §441.301.
Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS por sus siglas en inglés)
Servicios, que incluyen atención domiciliaria primaria, actividades diurnas y servicios de salud, y el programa STAR+PLUS HCBS, que ayudan a los Miembros a vivir en la comunidad.
Necesario en términos médicos
Insumos o servicios de atención médica que resultan necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o dolencia, o sus síntomas, y que cumplen con los estándares de medicina aceptados.
Red
Centros, proveedores y suministradores que ha contratado su plan o aseguradora para prestar servicios de atención médica.
Proveedor no participante
Un proveedor que no tiene un contrato con su plan o aseguradora de salud para prestarle servicios cubiertos. Podría ser más difícil obtener un formulario de autorización de su plan o aseguradora de salud para obtener servicios de parte de un proveedor no participante, en lugar de uno participante. En casos limitados, por ejemplo, cuando no hay otros proveedores disponibles, su aseguradora de salud puede suscribir un contrato para pagar a un proveedor no participante.
Proveedor participante
Un proveedor que tiene un contrato con su plan o aseguradora para prestarle servicios cubiertos.
Servicios de asistentes personales
Los asistentes ayudan a las personas con las actividades de la vida diaria, como bañarse, asearse, preparar comidas y tareas domésticas. Los asistentes son capacitados y supervisados por personal no médico.
Servicios médicos
Servicios de atención médica que proporciona o coordina un médico con matrícula (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor en medicina osteopática).
Plan
Un beneficio, como Medicaid, para pagar sus servicios de atención médica.
Plan de atención (POC por sus siglas en inglés)
Un plan de atención que la MCO desarrolla para sus miembros que incluye atención aguda y LTSS. El POC no es lo mismo que el ISP.
Autorización previa
Decisión que toma su plan o aseguradora de salud antes de que usted reciba los servicios que indica que un servicio de atención médica, un plan de tratamiento, un medicamento recetado o un equipo médico duradero es necesario en términos médicos. En ocasiones también se la llama aprobación o certificación previas. La autorización previa no es una promesa que indica que su plan o seguro médico cubrirá el costo.
Prima
Suma que debe pagar por su plan o seguro médico.
Cobertura de medicamentos recetados
Plan o seguro médico que ayuda a pagar los medicamentos recetados y de otro tipo.
Medicamentos recetados
Medicamentos que, por ley, requieren receta para su venta.
Médico de atención primaria
Un médico (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor de medicina osteopática) que proporciona o coordina directamente una categoría de servicios de atención médica para un paciente.
Proveedor de atención primaria
Un médico (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor de medicina osteopática) enfermero profesional, especialista en enfermería clínica o asistente médico, según lo permite la ley estadual, que brinda o coordina una categoría de servicios de atención médica de un paciente, o lo ayuda a acceder a ellos.
Proveedor
Un médico (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor de medicina osteopática), profesional de atención médica o centro de atención médica con matrícula, certificación o acreditación según lo requiere la ley estadual.
Dispositivos y servicios de rehabilitación
Servicios de atención médica como terapia física u ocupacional que ayudan a una persona a mantener, recuperar o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida cotidiana que se han perdido o afectado debido a la enfermedad, lesión o discapacidad de una persona.
Coordinador de servicios
El miembro del personal de la MCO con la responsabilidad principal de proporcionar la coordinación de servicios y la gestión de la atención a los Miembros de STAR+PLUS.
Atención de enfermería especializada
Servicios prestados por enfermeros matriculados en su propia casa o en un hogar de ancianos.
Especialista
Médico que se centra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes con el fin de diagnosticar, manejar, prevenir o tratar determinados tipos de síntomas y condiciones.
Programa STAR+PLUS de Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS por sus siglas en inglés)
Autoridad otorgada al estado de Texas para permitir la entrega de LTSS basados en la comunidad que ayudan a los Miembros a vivir en la comunidad en lugar de un centro de enfermería (NF).
Programa STAR+PLUS
El programa de atención administrada Medicaid Access Reform Plus del estado de Texas en el que HHSC contrata a MCO para proporcionar, organizar y coordinar servicios cubiertos de atención preventiva, primaria, aguda y a largo plazo para personas adultas con discapacidades y personas mayores de 65 años que califican para Medicaid a través del programa SSI y/o el programa MAO. Los niños menores de 21 años que califiquen para Medicaid a través del programa SSI pueden participar voluntariamente en el programa STAR+PLUS. El programa STAR+PLUS es la designación general que incluye tanto los servicios STAR+PLUS como el programa STAR+PLUS HCBS.
Atención de urgencia
Atención recibida frente a una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable pida ayuda de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención en la sala de emergencias.
¿Qué son las directivas anticipadas?
Las instrucciones anticipadas son documentos legales que le permiten decir de antemano si aceptará o rechazará un tratamiento médico si se enferma demasiado al punto que no puede hablar por sí mismo. Estos documentos pueden ayudar a su familia a decidir qué hacer por usted y alivia el estrés de tomar la decisión por usted. También ayuda al médico a atenderlo según sus deseos.
¿Cómo obtengo una directiva anticipada?
Pídale a su médico el (los) formulario (s) para instrucciones anticipadas. Miembros de CHIP/STAR, si necesita más información, llame a Servicios para Miembros a nuestro número gratuito 1.888.760.2600.
¿Cómo puedo pedir una segunda opinión?
Llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros si desea una segunda opinión. Puede obtener una segunda opinión de un proveedor en la red o de un proveedor fuera de la red si un proveedor de la red no está disponible. Puede solicitar una segunda opinión si:
Cuando vaya a su visita, dígale al médico que está allí para obtener una segunda opinión.
Servicios para Miembros
Local: 713.295.2300 Número gratuito: 1.888.435.2850 | TTY 7-1-1 para personas con problemas de audición
Las 24 horas al día, los 7 días de la semana, de lunes a viernes, excluyendo los días feriados aprobados por el estado. Acceda a su cuenta de Miembro en línea las 24 horas del día, los siete días de la semana. La información está disponible en inglés y español.
Llámenos para obtener un intérprete. En caso de emergencia, llame al 9-1-1 o acuda al hospital más cercano. Llame también para obtener información sobre farmacias y odontología.
Equipo de Coordinación de Servicios
Local: 713.295.5004 Número gratuito: 1.888.435.5150 | TTY 7-1-1 para personas con problemas de audición.
El Equipo de Coordinación de Servicios está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., excepto los días feriados aprobados por el estado.
Fuera del horario laboral, puede dejar un mensaje y le devolveremos la llamada en el plazo de un día laborable o llamar a la línea directa de Servicios para Miembros al 1.888.435.2850.
En caso de emergencia, llame al 9-1-1 o acuda al hospital más cercano. Si tiene problemas para oír o hablar, llame a la línea TTY/TDD al 7-1-1
Una remisión es una consulta para hacer una evaluación y/o tratamiento que solicita un médico a otro médico para un paciente. Community Health Choice no pagará el costo de la atención hospitalaria o el equipo médico si no es una emergencia a menos que su proveedor de atención primaria le dé una remisión.
Atención aguda
Atención preventiva, atención primaria y otra atención médica proporcionada bajo la dirección de un proveedor para una afección que tiene una duración relativamente corta.
Opción de agencia (AO por sus siglas en inglés)
Una opción de prestación de servicios bajo la cual el proveedor es responsable de administrar las actividades diarias del asistente y todos los detalles comerciales.
Apelación
Una solicitud para que su organización de atención administrada revise una denegación o una queja nuevamente.
Opción Community First Choice (CFC por sus siglas en inglés)
Servicios de asistencia personal; servicios de habilitación centrados en la adquisición, el mantenimiento y la mejora de habilidades; servicios de respuesta a emergencias; y gestión de apoyo proporcionado en un entorno comunitario para Miembros elegibles de Medicaid en el programa STAR PLUS Home and Community Based Services que han recibido una determinación institucional de Nivel de Atención (LOC).
Servicios de asistencia y apoyo para la vida comunitaria (CLASS por sus siglas en inglés)
Una exención no capitalizada de 1915(c) que proporciona servicios basados en el hogar y la comunidad a personas con discapacidades intelectuales o del desarrollo.
Queja
Una queja que usted le comunica a su aseguradora o plan de salud.
Copago
Un monto fijo (por ejemplo, $15) que paga por un servicio de atención médica cubierto, generalmente lo paga cuando recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de servicio de atención médica cubierto.
Empleador de servicios dirigidos al consumidor
Un miembro o representante legalmente autorizado (LAR), padre o tutor designado por el tribunal que elige participar en la opción CDS y, por lo tanto, es responsable de contratar y retener a los proveedores de servicios para prestar los servicios del programa.
Opción de servicios dirigidos al consumidor (CDS por sus siglas en inglés)
Una opción de prestación de servicios en la que un miembro o LAR emplea y retiene proveedores de servicios y dirige la prestación de servicios elegibles del programa STAR+PLUS de Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS). Un miembro que participe en la opción CDS debe utilizar una agencia de servicios de administración financiera (FMSA) elegida por el miembro o LAR para proporcionar servicios de administración financiera.
Equipo médico duradero (DME por sus siglas en inglés)
Equipos y suministros ordenados por un proveedor de atención médica para uso diario o extendido. La cobertura para el DME puede incluir equipos de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o tiras de análisis de sangre para diabéticos.
Condición médica de emergencia
Una enfermedad, lesión, síntoma o afección tan grave que una persona razonable buscaría atención de inmediato para evitar daños.
Transporte médico debido a emergencia
Servicios de ambulancia terrestre o aérea para una afección médica de emergencia.
Atención en sala de emergencias
Servicios de emergencia que recibe en una sala de emergencias.
Servicios de emergencia
Evaluación de una condición médica y tratamiento para evitar que esta empeore.
Servicios excluidos
Servicios de atención médica que su plan o seguro médico no paga o no cubre.
Reclamo
Una queja que presenta ante su plan o aseguradora de salud.
Dispositivos y servicios de habilitación
Servicios de atención médica como terapia física u ocupacional que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar las habilidades y el desempeño para la vida cotidiana.
Seguro médico
Contrato mediante el cual su aseguradora de salud debe pagar los gastos correspondientes a los servicios cubiertos de atención médica a cambio de una prima.
Servicios basados en el hogar y la comunidad (HCS por sus siglas en inglés)
Una exención no capitalizada de 1915(c) que proporciona servicios basados en el hogar y la comunidad a personas con discapacidades intelectuales o del desarrollo como alternativas rentables a la atención institucional.
Atención médica a domicilio
Servicios de atención médica que una persona recibe en su casa.
Servicios de cuidados paliativos
Servicios para brindar comodidad y apoyo a las personas que transitan las últimas etapas de una enfermedad terminal y sus familias.
Hospitalización
Atención brindada en un hospital que requiere la internación y, generalmente, que el paciente se quede a dormir.
Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios
Atención brindada en un hospital que frecuentemente no requiere que el paciente se quede a dormir.
Plan de servicio individual (ISP por sus siglas en inglés)
Un plan individualizado y centrado en la persona en el que un miembro inscrito en el programa STAR+PLUS HCBS operado por la MCO, con asistencia según sea necesario, identifica y documenta sus preferencias, fortalezas y necesidades de salud y bienestar para desarrollar objetivos a corto plazo y pasos de acción para garantizar que los resultados personales se logren dentro del entorno más integrado mediante el uso de apoyos y servicios identificados. El ISP está respaldado por los resultados de la evaluación específica del programa del miembro y debe cumplir con los requisitos de 42 CFR §441.301.
Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS por sus siglas en inglés)
Servicios, que incluyen atención domiciliaria primaria, actividades diurnas y servicios de salud, y el programa STAR+PLUS HCBS, que ayudan a los Miembros a vivir en la comunidad.
Necesario en términos médicos
Insumos o servicios de atención médica que resultan necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o dolencia, o sus síntomas, y que cumplen con los estándares de medicina aceptados.
Red
Centros, proveedores y suministradores que ha contratado su plan o aseguradora para prestar servicios de atención médica.
Proveedor no participante
Un proveedor que no tiene un contrato con su plan o aseguradora de salud para prestarle servicios cubiertos. Podría ser más difícil obtener un formulario de autorización de su plan o aseguradora de salud para obtener servicios de parte de un proveedor no participante, en lugar de uno participante. En casos limitados, por ejemplo, cuando no hay otros proveedores disponibles, su aseguradora de salud puede suscribir un contrato para pagar a un proveedor no participante.
Proveedor participante
Un proveedor que tiene un contrato con su plan o aseguradora para prestarle servicios cubiertos.
Servicios de asistentes personales
Los asistentes ayudan a las personas con las actividades de la vida diaria, como bañarse, asearse, preparar comidas y tareas domésticas. Los asistentes son capacitados y supervisados por personal no médico.
Servicios médicos
Servicios de atención médica que proporciona o coordina un médico con matrícula (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor en medicina osteopática).
Plan
Un beneficio, como Medicaid, para pagar sus servicios de atención médica.
Plan de atención (POC por sus siglas en inglés)
Un plan de atención que la MCO desarrolla para sus miembros que incluye atención aguda y LTSS. El POC no es lo mismo que el ISP.
Autorización previa
Decisión que toma su plan o aseguradora de salud antes de que usted reciba los servicios que indica que un servicio de atención médica, un plan de tratamiento, un medicamento recetado o un equipo médico duradero es necesario en términos médicos. En ocasiones también se la llama aprobación o certificación previas. La autorización previa no es una promesa que indica que su plan o seguro médico cubrirá el costo.
Prima
Suma que debe pagar por su plan o seguro médico.
Cobertura de medicamentos recetados
Plan o seguro médico que ayuda a pagar los medicamentos recetados y de otro tipo.
Medicamentos recetados
Medicamentos que, por ley, requieren receta para su venta.
Médico de atención primaria
Un médico (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor de medicina osteopática) que proporciona o coordina directamente una categoría de servicios de atención médica para un paciente.
Proveedor de atención primaria
Un médico (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor de medicina osteopática) enfermero profesional, especialista en enfermería clínica o asistente médico, según lo permite la ley estadual, que brinda o coordina una categoría de servicios de atención médica de un paciente, o lo ayuda a acceder a ellos.
Proveedor
Un médico (M.D., doctor en medicina o D.O., doctor de medicina osteopática), profesional de atención médica o centro de atención médica con matrícula, certificación o acreditación según lo requiere la ley estadual.
Dispositivos y servicios de rehabilitación
Servicios de atención médica como terapia física u ocupacional que ayudan a una persona a mantener, recuperar o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida cotidiana que se han perdido o afectado debido a la enfermedad, lesión o discapacidad de una persona.
Coordinador de servicios
El miembro del personal de la MCO con la responsabilidad principal de proporcionar la coordinación de servicios y la gestión de la atención a los Miembros de STAR+PLUS.
Atención de enfermería especializada
Servicios prestados por enfermeros matriculados en su propia casa o en un hogar de ancianos.
Especialista
Médico que se centra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes con el fin de diagnosticar, manejar, prevenir o tratar determinados tipos de síntomas y condiciones.
Programa STAR+PLUS de Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS por sus siglas en inglés)
Autoridad otorgada al estado de Texas para permitir la entrega de LTSS basados en la comunidad que ayudan a los Miembros a vivir en la comunidad en lugar de un centro de enfermería (NF).
Programa STAR+PLUS
El programa de atención administrada Medicaid Access Reform Plus del estado de Texas en el que HHSC contrata a MCO para proporcionar, organizar y coordinar servicios cubiertos de atención preventiva, primaria, aguda y a largo plazo para personas adultas con discapacidades y personas mayores de 65 años que califican para Medicaid a través del programa SSI y/o el programa MAO. Los niños menores de 21 años que califiquen para Medicaid a través del programa SSI pueden participar voluntariamente en el programa STAR+PLUS. El programa STAR+PLUS es la designación general que incluye tanto los servicios STAR+PLUS como el programa STAR+PLUS HCBS.
Atención de urgencia
Atención recibida frente a una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable pida ayuda de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención en la sala de emergencias.
¿Qué son las directivas anticipadas?
Las instrucciones anticipadas son documentos legales que le permiten decir de antemano si aceptará o rechazará un tratamiento médico si se enferma demasiado al punto que no puede hablar por sí mismo. Estos documentos pueden ayudar a su familia a decidir qué hacer por usted y alivia el estrés de tomar la decisión por usted. También ayuda al médico a atenderlo según sus deseos.
¿Cómo obtengo una directiva anticipada?
Pídale a su médico el (los) formulario (s) para instrucciones anticipadas. Miembros de CHIP/STAR, si necesita más información, llame a Servicios para Miembros a nuestro número gratuito 1.888.760.2600.
¿Cómo puedo pedir una segunda opinión?
Llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros si desea una segunda opinión. Puede obtener una segunda opinión de un proveedor en la red o de un proveedor fuera de la red si un proveedor de la red no está disponible. Puede solicitar una segunda opinión si:
Cuando vaya a su visita, dígale al médico que está allí para obtener una segunda opinión.
Servicios para Miembros
Local: 713.295.2300 Número gratuito: 1.888.435.2850 | TTY 7-1-1 para personas con problemas de audición
Las 24 horas al día, los 7 días de la semana, de lunes a viernes, excluyendo los días feriados aprobados por el estado. Acceda a su cuenta de Miembro en línea las 24 horas del día, los siete días de la semana. La información está disponible en inglés y español.
Llámenos para obtener un intérprete. En caso de emergencia, llame al 9-1-1 o acuda al hospital más cercano. Llame también para obtener información sobre farmacias y odontología.
Equipo de Coordinación de Servicios
Local: 713.295.5004 Número gratuito: 1.888.435.5150 | TTY 7-1-1 para personas con problemas de audición.
El Equipo de Coordinación de Servicios está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., excepto los días feriados aprobados por el estado.
Fuera del horario laboral, puede dejar un mensaje y le devolveremos la llamada en el plazo de un día laborable o llamar a la línea directa de Servicios para Miembros al 1.888.435.2850.
En caso de emergencia, llame al 9-1-1 o acuda al hospital más cercano. Si tiene problemas para oír o hablar, llame a la línea TTY/TDD al 7-1-1
“Community Health Choice siempre está disponible para contestar mis preguntas y ayudarme y a familia con nuestras necesidades médicas. Realmente aprecio y valoro su atención y servicio al cliente.”
– Cecily
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